Inizio alla terapia insulinica

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Rubriche - Focus
Scritto da Andrea Giaccari   

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Dopo la diagnosi, il momento più delicato e a volte il più traumatizzante nella gestione del paziente con diabete è l’inizio della terapia insulinica. Nella visione comune delle persone, l’insulina è un po’ come “l’ultima spiaggia”, l’ultimo rimedio al quale è indispensabile ricorrere, l’ultima arma disponibile, perché tutto il resto è ormai inefficace.
Anzi, in ambulatorio non è raro incontrare persone che, ricordando l’esperienza di qualche anziano in famiglia, vedono la terapia con insulina come la causa, e non il principale rimedio, dell’insorgenza delle complicanze. Ebbene, iniziamo con lo sfatare questa falsa credenza e chiariamoci un po’ le idee.


L’insulina rappresenta al momento l’unica terapia nel diabete di tipo 1 e la terapia più efficace del diabete di tipo 2. Da un punto di vista di obiettivi l’insulina non è particolarmente diversa dagli altri farmaci. Quello che vogliamo come primo risultato, quando utilizziamo un farmaco per il diabete, è che sia efficace in termini di controllo metabolico, cioè di riduzione dei valori della glicemia.
Il fatto che un farmaco per il diabete sia efficace per abbassare i valori della glicemia è molto importante perché gli obiettivi del trattamento, cioè i valori di glicemia e di emoglobina glicata a cui il medico (e la persona con diabete) deve tendere, sono diventati più ambiziosi, cioè si deve cercare il più possibile di ottenere valori di glicemia vicini alla persona che non ha il diabete, con valori di emoglobina glicata al di sotto del 7% (o del 6,5% in alcuni casi) con lo scopo di prevenire o ritardare il più possibile l’insorgenza delle complicanze croniche.


insulinaIn teoria, chi inizia da subito e bene una terapia insulinica potrebbe non avere mai le complicanze. Uno studio recente ha addirittura dimostrato che, iniziando una terapia insulinica nel diabete di tipo 2 al momento della diagnosi, alcuni pazienti riescono a sospenderla, riuscendo a controllare la glicemia senza alcun tipo di farmaco per molto tempo.
Rispetto ad alcuni anni fa, attualmente abbiamo a disposizione molti farmaci per il trattamento del diabete; le nuove molecole che usiamo da qualche anno sono molto pratiche e per alcuni aspetti più sicure di quelle di un tempo, tuttavia ancora oggi il “farmaco” più potente a disposizione del diabetologo è l’insulina; paradossalmente, è anche il farmaco più sicuro, proprio perché non è un farmaco, ma l’ormone che in chi ha il diabete non c’è o funziona male.

Ma quando dobbiamo iniziare con l’insulina? Nel paziente con diabete di tipo 1 da subito e nel paziente con diabete di tipo 2 in qualsiasi momento! Il diabete di tipo 1, infatti, essendo caratterizzato, come abbiamo avuto modo di dire più volte, dalla completa distruzione delle cellule del pancreas deputate alla produzione di insulina (le cellule beta), necessita subito, fin dalla diagnosi, di insulina dall’esterno. Il diabete di tipo 2 è una malattia progressiva e alcuni pazienti (non tutti) dopo un tempo variabile dalla diagnosi o per brevi periodi, hanno bisogno di insulina per controllare i valori glicemici. Il pancreas produce ancora insulina, ma la secrezione è compromessa e il suo effetto sull’organismo è ridotto perché c’è un meccanismo che si chiama “insulino-resistenza” cioè una ridotta risposta delle cellule all’azione dell’insulina. L’associazione di insulino-resistenza e di parziale carenza di secrezione di insulina porta allo sviluppo del diabete di tipo 2. Nel momento in cui si scopre il diabete di tipo 2 la secrezione di insulina può essere compromessa solo in parte e, quindi, i valori glicemici vengono mantenuti sotto controllo con i farmaci che migliorano la sensibilità insulinica (cioè quei farmaci che fanno utilizzare meglio dalle cellule l’insulina prodotta) o con i farmaci che stimolano il pancreas a produrre insulina (perché le cellule beta sono ancora in grado di produrla). Può succedere, dopo un tempo variabile dalla diagnosi, che il pancreas non sia più in grado di produrre insulina ed in questo caso i farmaci che agiscono stimolando la secrezione non sono più sufficienti a controllare i valori glicemici. È questo uno dei motivi per i quali è necessario iniziare la terapia insulinica nel diabete di tipo 2.
Ma vi possono essere altre situazioni in cui, per il presentarsi di alcune patologie, i farmaci orali sono controindicati e la terapia più sicura è l’insulina. In questi casi può essere necessario proseguire con l’insulina come è anche possibile, una volta risolto il problema, che si possa tornare alla terapia orale.
Questo perché, contrariamente a quanto comunemente si pensa e si teme, spesso la terapia insulinica può essere solo temporanea.
Facciamo altri esempi in cui la terapia con insulina è transitoria: nelle emergenze del diabete di tipo 2 come il coma iperosmolare, di cui abbiamo parlato in un precedente Focus, la terapia con l’insulina è indispensabile per risolvere la fase acuta del problema, ma nella maggior parte dei casi i pazienti possono tornare alla terapia orale. Nel diabete gestazionale, cioè quella forma di diabete che si verifica durante la gravidanza, l’unica terapia possibile è l’insulina, che la donna sospende subito dopo il parto. Anche alla diagnosi può essere utile iniziare l’insulina, da sola o in associazione ai farmaci orali per abbassare il più rapidamente possibile i valori glicemici e permettere al pancreas di “riprendersi”.

L’insulina è, paradossalmente, il “farmaco” più sicuro, proprio perché non è un farmaco, ma l’ormone che in chi ha il diabete non c’è o funziona male.


Il momento in cui si deve comunicare al paziente la necessità o l’opportunità di dover iniziare la terapia insulinica è molto delicato. Le problematiche principali con cui ci confrontiamo noi diabetologi sono il rifiuto psicologico dell’insulina, legato ad un retaggio antico che lega questo tipo di terapia alla gravità della malattia. Spesso le persone con diabete addirittura interpretano l’inizio della terapia insulinica come una sconfitta, quasi una punizione. Vi sono ancora situazioni sociali e culturali in cui la terapia iniettiva è vista come un marchio negativo. Far comprendere al paziente i motivi che ci spingono a iniziare l’insulina è molto importante perché l’assenza di sintomi legati al non buon controllo glicemico rende più complesso accettare la necessità di iniziare una terapia tanto diversa dalla precedente. La difficoltà di comprensione può causare resistenza ad accettare l’insulina o ad essere aderenti ad essa.
Le limitazioni all'inizio della terapia insulinica non sono solamente psicologiche: molte persone temono le ipoglicemie, l’aumento di peso e il disagio dovuto al cambiamento delle abitudini giornaliere. Si pensa spesso a questa terapia come un fattore limitante nello svolgimento di una vita normale e nel mantenimento delle comuni abitudini di vita. Ma anche questo è un mito del passato che deve essere sfatato.
Grazie alla ricerca nel campo dei dispositivi per la somministrazione e delle nuove molecole di insulina, la terapia insulinica è divenuta più pratica per il paziente. In passato iniziare l’insulina significava dover fare i conti con le siringhe, dover dosare con precisione attraverso i numeri e le tacchette quasi invisibili; oggi le classiche siringhe sono state quasi completamente sostituite da dispositivi a penna (ricaricabile o usa-e-getta), che rendono molto più pratico e semplice sia il dosaggio che la somministrazione. Le penne sono, rispetto alle siringhe, più precise, più pratiche e sicuramente maggiormente discrete.
Fino a qualche anno fa erano disponibili solo le insuline umane, più o meno legate ad altre sostanze per cambiarne l’efficacia; attualmente esistono più analoghi rapidi dell’insulina, con struttura molto simile all’insulina umana ma che hanno il vantaggio di essere più rapidi nell’azione, quindi possono essere somministrati immediatamente prima di iniziare a mangiare e teoricamente anche subito dopo (e non 20-30 minuti prima come per le vecchie umane) ed hanno una durata d’azione breve, di poche ore, evitando una “coda” di azione e quindi riducendo il rischio di ipoglicemia a distanza dal pasto.
Esistono poi più analoghi lenti, insuline basali, con un’azione prolungata in grado di coprire all’incirca le 24 ore. La combinazione dei due tipi di insuline riproduce molto più da vicino rispetto al passato la secrezione fisiologica di insulina di un soggetto senza diabete. In altre parole, la terapia insulinica diventa una perfetta sostituzione dell’insulina che normalmente produce il pancreas. E questo è uno dei motivi che rende la terapia con insulina preferibile in molte situazioni.

La terapia con l’insulina è indispensabile per risolvere la fase acuta del problema, ma nella maggior parte dei casi i pazienti possono tornare alla terapia orale.


Quando si decide che è il momento di iniziare la terapia insulinica, dobbiamo anche decidere qual è lo schema di terapia più giusta per ogni paziente. Le prime considerazioni devono riguardare il tipo di paziente e non soltanto da un punto di vista clinico, ma anche, e a volte soprattutto, da un punto di vista personale. Le informazioni che dobbiamo conoscere sono l’età, la presenza o meno di altre malattie e terapie che il paziente sta assumendo, il tipo di vita che il paziente conduce, il tipo di lavoro, le abitudini di vita, la giornata tipo che svolge e tutto ciò per rendere la terapia insulinica che stiamo per prescrivere il meno problematica e al tempo stesso più efficace possibile.
La terapia oraleLa terapia insulinica ha però dei grandi vantaggi. Oltre a quelli già citati (efficacia illimitata, ormone fisiologico), è bene ricordare che l’insulina ha l’enorme vantaggio di poter essere somministrata con aggiustamenti della dose che possono essere modificati volta per volta.
Mi spiego meglio. Nella persona che non ha il diabete, il pancreas si accorge che la glicemia sta salendo ed inizia a produrre insulina, liberandola nel sangue. Quando il pancreas si accorge che la glicemia non sale più, smette di produrla e man mano ne riduce la concentrazione nel sangue. Ovviamente la quantità di insulina prodotta e liberata è diversa di volta in volta, in funzione di quanto è la glicemia di partenza e di quanto glucosio entra nel sangue; in un certo senso, di quanti carboidrati mangiamo. Così facendo il pancreas è in grado di mantenere la glicemia entro dei valori davvero ristretti, sia che si mangi una semplice caramella che un piattone di pastasciutta.
Gran parte delle terapie orali non sono in grado di fare questa autoregolazione; a volte lo stimolo alla secrezione è scarso rispetto al fabbisogno, altre volte eccessivo. Una persona che usa bene l’insulina ed è istruita all’autocontrollo è in grado di stimare la quantità di carboidrati che sta mangiando e, sulla base di questa quantità e della glicemia di partenza, è perfettamente capace di prevedere quanta insulina sarà necessaria per mantenere la glicemia sotto controllo.

L’insulina non è l’ultimo farmaco, non è una terapia definitiva, ma può essere anche temporanea ed è sicuramente la più efficace e la più sicura. Basta sapere quanta farne, con l’autocontrollo.


Così, si può avere un giorno più fame ed un altro meno, un giorno desiderare la pasta ed un altro una bella bistecca, e così via. Con gran parte dei farmaci orali questa “libertà” non è concessa. Immaginate prendere una compressa, dividerla in otto parti e assumerne solo sette?

Spero che quanto abbiate letto fin qui vi abbia chiarito qualche dubbio o spazzato via qualche falsa convinzione che vi accompagnava sull’insulina. Il segreto per non farsi spaventare da questa terapia è anche questo: conoscere.
Vorrei lasciarvi con alcuni concetti importanti: l’insulina non è l’ultimo farmaco, non è una terapia definitiva, ma può essere anche temporanea ed è sicuramente la più efficace e la più sicura. Basta sapere quanta farne, con l’autocontrollo.

 

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