Sport e insulina

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Rubriche - Focus
Scritto da Andrea Giaccari   

insulina

L’attività fisica, soprattutto se unita ad una alimentazione corretta, è in grado di ridurre lo sviluppo del diabete mellito di tipo 2 in soggetti a rischio. È per questo che negli ultimi anni si stanno sempre più diffondendo programmi di prevenzione basati sull’educazione a stili di vita più attivi. Non solo, l’attività fisica è considerata un vero e proprio strumento di cura delle persone con diabete ed è per questo fortemente raccomandata da tutte le linee guida.

Fare movimento ha notevoli effetti positivi e numerosi studi hanno chiaramente dimostrato che l’attività fisica migliora il controllo glicemico, riducendo i valori dell’emoglobina glicosilata, anche se non si perde peso.
Il motivo è semplice. L’attività fisica permette di consumare energia (vedremo poi sotto che forma); per fare attività fisica i nostri muscoli devono prendere l’energia dal sangue e quindi fanno aumentare l’ingresso delle fonti di energia dentro le loro cellule. Anche l’insulina funziona spingendo il glucosio ad entrare nelle cellule del muscolo, con un meccanismo molto simile. Fare attività fisica, dunque, è come fare l’insulina, ma senza gli effetti deleteri dell’insulina stessa.
Tuttavia fare attività fisica espone la persona con diabete a variazioni, spesso apparentemente imprevedibili, della glicemia e questo perché il movimento mette in moto una serie di meccanismi fisiologici, molto complessi e molto diversi rispetto alla condizione di riposo, che hanno come risultato delle modifiche anche importanti dei valori glicemici, soprattutto se non adeguatamente compensati da variazioni della terapia e/o dell’alimentazione.

Cominciamo dall’inizio. Normalmente già pochi minuti dopo l’inizio di un’attività fisica il pancreas di una persona senza diabete riduce la secrezione di insulina per far fronte alla maggiore richiesta di glucosio da parte dei muscoli e quindi per far evitare brusche riduzioni dei valori della glicemia. La riduzione dell’insulina, insieme alla secrezione di alcuni ormoni, inoltre, determinano una maggiore produzione di glucosio da parte del fegato con lo scopo di mantenere i valori della glicemia costanti, nonostante l’aumentato utilizzo di zucchero dai parte dei muscoli in movimento; questo anche in caso di movimenti molto prolungati nel tempo quale può essere per esempio la maratona.

L’attività fisica, quindi, è in grado di migliorare l’azione dell’insulina da parte dell’organismo, rendendolo pertanto più sensibile ai suoi effetti. In sostanza è come se la stessa quantità di insulina diventasse più efficace.

biciclettaChi ha il diabete e fa insulina (in particolare chi ha il diabete di tipo 1) dovendo somministrare l’insulina dall’esterno, manca di alcuni dei meccanismi di compenso che abbiamo menzionato in precedenza e pertanto l’attività fisica, se non adeguatamente compensata da modifiche della terapia insulinica e dell’alimentazione, può potenzialmente provocare variazioni glicemiche sia verso l’iper che verso l’ipoglicemia. Come già detto, infatti, l’attività fisica agisce sul glucosio come l’insulina; insulina ed attività fisica si sommano, con il rischio di ipoglicemia. Al tempo stesso l’attività fisica stimola ormoni che fanno produrre più glucosio dal fegato (per permettergli poi di entrare nel muscolo); se questi prevalgono, si può avere iperglicemia.
Questo non significa che chi ha il diabete di tipo 1 non può svolgere attività fisica in maniera sicura, ma solo che essa va pianificata e ne vanno attentamente valutati i possibili (e molto probabili) effetti sui valori della glicemia, in modo da poter affrontare in maniera sicura o meglio ancora prevenire eventuali emergenze.
I fattori coinvolti e che devono essere attentamente considerati quando si imposta la terapia con insulina ad una persona con diabete che pratica sport (o che ha intenzione di iniziare uno sport), sono numerosi e tutti singolarmente e in combinazione possono condizionare in maniera significativa i valori della glicemia e la risposta della glicemia all’attività fisica.
Nella tabella seguente sono elencate le principali variabili.

Variabili che condizionano la risposta della glicemia all’esercizio fisico


1.    tipo di schema insulinico

2.    aumento sensibilità insulinica successiva all’esercizio fisico

3.    condizioni fisiche (allenamento)

4.    tempo intercorso tra la somministrazione di insulina e l’esercizio fisico

5.    assorbimento dell’insulina dai siti di iniezione

6.    tipo di attività fisica

7.    durata dell’attività fisica

8.    valori glicemici precedenti l’esercizio

Si tratta di una varietà di fattori che rendono quindi complesso stabilire con esattezza delle indicazioni generali valide per tutti e delineare rigidamente delle schematiche linee guida, come avviene al contrario per molti altri aspetti della gestione delle terapia del diabete. La gestione della terapia insulinica nella persona con diabete che fa sport rappresenta una sfida importante anche per il diabetologo e talora (soprattutto all’inizio) potrebbe scoraggiare la persona con diabete che si trova di fronte a delle situazioni che non sa ancora gestire. Un’importanza fondamentale riveste il rapporto che si ha col proprio diabetologo, una adeguata conoscenza dell’argomento e un po’ di esperienza. Fermo restando il concetto che, alla luce della complessità dei fattori coinvolti è impossibile stabilire delle indicazioni generali che vadano bene per tutti (molto spazio viene occupato anche dalla personale risposta dell’organismo all’esercizio, che pertanto è una variabile che non può essere corretta se non sulla singola persona), cercheremo di chiarire alcuni degli aspetti maggiormente responsabili delle variazioni della glicemia che si possono frequentemente verificare in corso di esercizio fisico.
Per poter adeguare la terapia insulinica sulla base dell’attività fisica è necessario che vi sia un corretto schema di insulina che consenta di controllare in maniera efficace sia i pasti che i periodi tra un pasto e l’altro che il digiuno. Naturalmente se non vi è un buon controllo glicemico di partenza (che significa un ottimale schema di terapia insulinica), non sarà possibile impostare in maniera sicura l’attività fisica. Lo schema maggiormente utilizzato prevede 3 somministrazioni di insulina ai pasti principali (in genere un analogo rapido) e una o due somministrazioni di insulina basale (solitamente la sera) che copra la notte e i periodi fra un pasto e l’altro. Questo schema (noto come schema di insulina basal-bolus), oltre ad essere quello maggiormente raccomandato, consente anche, rispetto ad altri schemi insulinici, di comprendere con maggiore semplicità a cosa è dovuto quel valore glicemico in un determinato momento e di conseguenza sarà più immediata la correzione anche quando si inserisca la variabile dell’esercizio fisico. Una delle problematiche maggiormente frequenti in chi pratica questo tipo di schema insulinico è la possibilità che, se l’insulina basale non è sufficientemente “lunga” da arrivare a coprire il tardo pomeriggio, in chi pratica sport a quell’ora del giorno si può verificare una iperglicemia. In questo caso può essere utile una somministrazione di poche unità di un analogo rapido per correggere questo fenomeno e adeguare (solitamente riducendo) l’analogo rapido che poi si somministra prima di cena per evitare una ipoglicemia. Oppure, se si prevede un esercizio fisico, ad esempio nel primo pomeriggio, e si vuole consumare un pranzo più “leggero”, lo schema basal-bolus permette di adeguare l’insulina da somministrarsi in funzione del ridotto apporto calorico e successivo esercizio fisico. Più semplice è l’adeguamento della dose insulinica in chi pratica terapia con microinfusore dal momento che questo dispositivo consente l’adattamento della velocità di infusione anche minuto per minuto.

Come detto in precedenza l’attività fisica provoca un aumento della sensibilità all’insulina. Naturalmente questo effetto si verifica sia che l’ormone sia prodotto dal pancreas, sia che venga somministrato dall’esterno (quindi sia nel diabete di tipo 2 che nel diabete di tipo 1). Ogni singola seduta di attività fisica (anche un solo esercizio sporadico), determina un aumento della sensibilità all’insulina, più spiccato nelle ore successive, che recede entro le 24-36 ore; tuttavia se l’attività fisica viene praticata con regolarità, praticando un piano di allenamento, questo aumento della sensibilità all’insulina diventerà stabile. Pertanto, se chi ha il diabete fa solo sporadiche sedute di esercizio fisico, o nei primi tempi dell’inizio di uno sport, sarà necessario adeguare la terapia insulinica in rapporto ad ogni singola seduta (in particolare sarà necessario ridurre le dosi di insulina). In questo caso si potranno osservare frequenti oscillazioni della glicemia legate a variazioni diverse della dose di insulina, al contrario, se le sedute di attività fisica si susseguono con regolarità, si potrà impostare una dose più stabile di insulina, sulla base della migliorata sensibilità insulinica, e si eviteranno le oscillazioni glicemiche.

Della aumentata sensibilità all’insulina va tenuto conto non solo nel programmare il dosaggio di insulina rapida che precede un esercizio, ma anche il dosaggio dell’insulina basale (generalmente somministrata la sera). I muscoli di un soggetto che inizia una attività fisica utilizzano a scopo energetico principalmente le scorte di glucosio nel muscolo (il glicogeno) e nelle ore successive all’esercizio, per ripristinare queste scorte, il muscolo sottrae glucosio dal sangue esponendo la persona con diabete ad un rischio importante di ipoglicemia, che può proseguire anche fino a 12 ore dopo la fine dell’esercizio fisico.

è quindi molto importante tenere presente questo aspetto quando si imposta la terapia insulinica basale ed istruire la persona con diabete a correggere (e prevenire) eventuali ipoglicemie mangiando o bevendo alimenti contenenti carboidrati, anche durante l’esercizio (quante volte avete visto farlo durante le ultime olimpiadi, anche in chi non ha il diabete). Questo aspetto, come detto può essere affrontato più facilmente in chi pratica la terapia insulinica con il microinfusore perché avendo la possibilità di regolare anche minuto per minuto la velocità di infusione, sarà possibile ridurre la velocità dopo un esercizio fisico per evitare il verificarsi dell’ipoglicemia.
In base a quanto detto finora, il momento in cui viene svolta una attività fisica potrà condizionare l’andamento della glicemia. Tale effetto si potrà osservare sia nella fase che segue il pasto (per l’effetto dell’insulina rapida), sia tra un pasto e l’altro o a digiuno (per effetto dell’insulina basale). Sulla base dei diversi tempi di azione delle insuline, le diverse linee guida consigliano di effettuare l’esercizio fisico dopo almeno 2-3 ore dalla somministrazione di una insulina rapida (anche 4 ore se l’insulina rapida utilizzata è una insulina umana regolare) e dopo circa 8 ore dalla somministrazione di una insulina basale. Ovviamente non si tratta di una regola, ma piuttosto di consigli; qualora, per motivi pratici, non sia possibile rispettare questi tempi, bisogna tenere presente il rischio di episodi ipoglicemici e prevenirli aumentando l’apporto di carboidrati sia durante che dopo l’esercizio (circa 25-50 gr. di glucosio per ogni ora di attività fisica).
Un altro aspetto da tenere in considerazione è la possibilità che l’attività fisica possa determinare una variazione nella velocità di assorbimento dell’insulina dal sito di iniezione. Infatti, l’aumentato afflusso di sangue e il conseguente calore provocato dall’esercizio fisico, un trauma, l’esposizione ad un caldo umido (per esempio una sauna) possono determinare una accelerazione dell’assorbimento dell’insulina dal sito di iniezione. Per evitare questo è utile somministrare l’insulina in un sito del corpo non coinvolto in maniera diretta nell’esercizio fisico, evitando per esempio le cosce e le braccia e preferendo l’addome. Tutti i tessuti, tuttavia, subiscono un aumento della circolazione, una modesta accelerazione dell’assorbimento può essere presente anche se l’insulina viene somministrata sull’addome.
Altra variabile è il tipo di sport. La risposta della glicemia sarà diversa in base al tipo di esercizio fisico fondamentalmente perché i diversi tipi di esercizi utilizzano sostanze diverse a scopo energetico.

L’attività fisica di tipo aerobico è in assoluto la più consigliata, perché (soprattutto se si è allenati) il muscolo utilizza a scopo energetico più i grassi che glucosio, esponendo meno la persona con diabete al rischio di ipoglicemie.

aerobicaInoltre è il tipo di esercizio con maggiori effetti sulla sensibilità insulinica. Gli esercizi fisici di tipo anaerobico, al contrario, sono generalmente di breve durata e utilizzano principalmente glucosio a scopo energetico. Facciamo anche un confronto di “aspetto fisico” degli stessi sportivi: preferireste essere un mezzofondista o un lanciatore di peso?
Ovviamente più sarà lunga l’attività fisica che si svolge, maggiore sarà il consumo energetico e potenzialmente aumentato il rischio di ipoglicemia. Parliamo di attività fisiche aerobiche di lunga durata, come per esempio la corsa o il ciclismo. In questo caso, come già accennato in precedenza, sarà necessario adeguare anche il dosaggio dell’insulina basale (oltre che di quella rapida) oppure intervallare l’attività fisica con piccoli spuntini o sorsi di una bevanda zuccherata (anche mentre si corre, senza fermarsi).
Importanti sono anche i valori glicemici delle ore precedenti l’esercizio fisico, che naturalmente influenzeranno la scelta del dosaggio dell’insulina. Si consiglia solitamente a chi fa sport di misurare frequentemente i valori della glicemia precedenti l’esercizio fisico (2 ore prima, 1 ora prima e immediatamente prima) in modo da poter valutare l’andamento della glicemia, perché esso rispecchia in maniera indiretta la quantità di insulina e la sua efficacia prima di iniziare l’attività fisica. In sostanza se la glicemia prima dello sforzo è tendente al basso, significa che si ha in circolo una quantità sufficiente (forse eccessiva) di insulina, se la glicemia tende all’alto significa che la quantità di insulina in circolo è insufficiente.
Come accennato in precedenza una buona parte degli effetti sulla glicemia dell’esercizio fisico si devono ascrivere ad una pura “risposta individuale” e, come facilmente intuibile, è questo l’aspetto meno standardizzabile e talora più complesso da gestire. Ciò che si intende con questo è che ogni persona con diabete ha una risposta personale alla terapia insulinica e all’esercizio fisico. Ci sono soggetti che tendono più di altri ad avere ipoglicemie, anche per esercizi di piccola entità e altri che al contrario manifestano delle iperglicemie dopo l’esercizio fisico, solitamente per una reazione legata allo stress dell’attività fisica in sé.
Lungi dal voler generalizzare, viste le complesse dinamiche che entrano in gioco, vorremmo concludere con qualche consiglio pratico.
Tutte le persone con diabete (anche chi pratica terapia insulinica) possono fare sport e l’attività fisica è fortemente raccomandata perché rientra tra le strategie di cura. Prima di iniziare un’attività fisica è necessario essere preparati alle possibili risposte che la glicemia potrà subire e per essere preparati è consigliabile seguire dei programmi di educazione mirati. Non bisogna scoraggiarsi se i primi tempi sarà necessario fare delle “prove”, perché sarà solo sperimentando diverse soluzioni che si imparerà a gestire con precisione la terapia. Ognuna delle variabili descritte sopra ha un effetto sulla risposta della glicemia all’attività fisica, non da ultima la risposta individuale, che è assolutamente personale. Affidatevi ad un team diabetologico con esperienza nella gestione del diabete e dello sport e ricordate che l’attività fisica aiuta, ma non sostituisce la terapia insulinica.

Consigli per pazienti con diabete di tipo 1
(o con diabete di tipo 2 in terapia insulinica) che fanno esercizio fisico

•    Evitare l’attività fisica se i valori a digiuno sono >250 mg/dL e se presenti chetoni nel sangue (se non disponibile la misurazione dei chetoni nel sangue, misurare almeno i chetoni nelle urine). Usare cautela se la glicemia è >300 anche in assenza di chetoni.

•    Se la glicemia a digiuno è <100 prima dell’esercizio fisico, mangiare una quota extra di carboidrati

•    Misurare la glicemia prima, durante e dopo l’attività fisica

•    Imparare a conoscere la quantità di carboidrati necessari per correggere l’ipoglicemia

•    Avere sempre con sé alimenti ricchi di carboidrati per correggere un’ipoglicemia

 

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